Tờ khai y tế – THPT Lê Hồng Phong

Rate this post

Trước tình hình diễn biến phức tạp của đại dịch Covid-19, việc ban bố sức khỏe toàn dân là vô cùng cấp thiết. giúp chính phủ kiểm soát đại dịch dễ dàng hơn. Như vậy, trên đây là 6 mẫu tờ khai y tế toàn quốc và tờ khai phong trào địa phương.

Người dân có thể khai báo y tế tại tokhaiyte.vn hoặc khai báo y tế bằng QR Code, ứng dụng công nghệ thông tin/khai báo trực tiếp với chính quyền địa phương nơi cư trú theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Mẫu tờ khai y tế trực tuyến

Bạn đang xem: Giấy khám bệnh

Mẫu tờ khai y tế quốc gia

THÔNG TIN KHAI BÁO SỨC KHỎE
(PHÒNG CHỐNG COVID-19)

Cảnh báo: Cung cấp thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị truy tố

Bản khai của gia đình: ………….

Tên (viết hoa)

……………………..

Số hộ chiếu/CMND/CCCD…………………………………………………….

Năm sinh

:……………………. TÌNH DỤC

: Nam/Nữ/Khác

Quốc tịch

:…………………………………………………………………………………………………….

Có thẻ bảo hiểm y tế:…………………………….

Liên hệ tại Việt Nam

Biết rõ

:………………………………………………………………..

TRÒN

:……………………..

PHÒNG

:………………………………………………………………..

Số nhà, đường phố, tổ dân phố/thôn/đội :……………………..

điện thoại :…………………….. E-mail:…………………………………………………………………………………….
Trong 14 ngày qua bạn đã đi qua quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
……………………..
……………………..
……………………..
Trong 14 ngày qua, bạn có gặp bất kỳ triệu chứng nào sau đây không?

triệu chứng
Họ không phải
sốt

ho

hơi thở ngắn
Viêm phổi
Đau họng
Mệt
Bạn đã liên lạc trong 14 ngày qua chưa?
Họ không phải

Bệnh nhân mắc hoặc nghi ngờ mắc COVID-19

Người từ các quốc gia có dịch COVID-19

Người có triệu chứng (sốt, ho, khó thở, viêm phổi)

Hiện tại bạn có mắc bệnh nào sau đây không?

Tên bệnh

Họ không phải

Bệnh gan mãn tính

Bệnh máu mãn tính

Bệnh phổi mãn tính

bệnh thận mãn tính

các bệnh liên quan đến tim Huyết áp cao
Thiếu miễn dịch Người nhận ghép tạng, nước dùng xương
bệnh tiểu đường bệnh ung thư
Hỏi thêm: Họ không phải Bạn có thai hay không?
READ  Hướng dẫn cách vào BIOS PC đơn giản nhất

Báo cáo y tế cho bệnh việnSỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ………….Bệnh nhân tự đến bệnh viện

Bệnh nhân theo lịch hẹn

thành viên trong gia đình Người khác ………………………… VỆ SINH VỆ SINH

(Lưu ý: Cung cấp thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị truy tố)

1. Thông tin của người khai

Một. Họ và tên:……………………Năm sinh:…………………… Giới tính: Nam/Nữ b. Địa chỉ nơi bạn sống Số………… Đường/Thôn……………………… Phường/Thành phố ………… Quận/Huyện:……………………

Tỉnh/TP:…………………… Số điện thoại liên hệ……………

2. Biểu hiện lâm sàng:

Một. Sốt đột ngột >38°C Chính xác HỌ KHÔNG PHẢI b.

ho

Chính xác

HỌ KHÔNG PHẢI c. Khó thở, tức ngực

Chính xác

HỌ KHÔNG PHẢI

đ. Các triệu chứng khác (đau họng, sổ mũi, v.v.) Chính xác

HỌ KHÔNG PHẢI

Đặc biệt ……………………………………………………………………………………………………..
3. Tiền sử dịch tễ học
: TRONG
14 ngày

quá khứ, bạn có::

Một.

Liên hệ trực tiếp với trường hợp

xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm trùng

Đại dịch covid-19?có không b. LIÊN HỆngười bị cách ly Bạn nghi ngờ nhiễm Covid-19? có không

c.

Liên hệ với những người từ đất nước

đau ốm

Covid-19 hoặc tiếp xúc với

những người đi du lịch từ nước ngoài
Về nhà ?

có không

đ.

có sử dụng

đường bay

trong và ngoài nước?

có không

Đ.

Sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến những nơi đông người có nguy cơ lây nhiễm

không đeo khẩu trang hoặc không khử trùng tay

Phải không?

có không

P.

g.

h.

TÔI.

4. Tiền sử bệnh mãn tính và các bệnh tương tự khác:

……………………

……………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

…………THÁNG …………NĂM
2020bác sĩ kiểm tra Kiểm tra nhân viên y tế (ký và ký)NGƯỜI KHAI BÁO
THÔNG TIN KHAI BÁO SỨC KHỎE (PHÒNG CHỐNG COVID-19)
Cảnh báo: Cung cấp thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị truy tốBản khai của gia đình: …………. Tên (viết hoa)……………………..

Số hộ chiếu/CMND/CCCD…………………………………………………….

READ  Những loại nước uống, món ăn giải nhiệt trong ngày nắng nóng
Năm sinh :……………………. TÌNH DỤC : Nam/Nữ/Khác
Quốc tịch :…………………………………………………………………………………………………….
Có thẻ bảo hiểm y tế:………………………. Liên hệ tại Việt Nam
Biết rõ :………………………………………………………………..
TRÒN :……………………..
PHÒNG :………………………………………………………………..
Số nhà, đường phố, tổ dân phố/thôn/đội :……………………..

điện thoại :……………………..

E-mail:……………………………………………………………………………………. Trong 14 ngày qua bạn đã đi qua quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia):
…………………….. ……………………..
…………………….. Chuyển động trong nước
phương tiện

……………………

Bắt đầu ……………………….
Bắt đầu
………………………. ĐIỂM ĐẾN
……………………..
ĐIỂM ĐẾN
…………………… Số xe
……………………
Đổ bộ……………………………………………………. ngày khởi hành
……………………….
Một ngày khác
………………………. Trong 14 ngày qua, bạn có gặp bất kỳ triệu chứng nào sau đây không?
triệu chứng
Họ không phải sốt

ho

Viêm phổi

Đau họng

Mệt

Bệnh nhân mắc hoặc nghi ngờ mắc COVID-19

Người có triệu chứng (sốt, ho, khó thở, viêm phổi)

Hiện tại bạn có mắc bệnh nào sau đây không?

Tên bệnh

Họ không phải Bệnh gan mãn tính

Bệnh máu mãn tính

Bệnh phổi mãn tính

các bệnh liên quan đến tim

Huyết áp cao

Thiếu miễn dịch

Ghép tạng, nước xương

bệnh tiểu đường

bệnh ung thư

Hỏi thêm: Họ không phải
Bạn có thai hay không?
Khai báo y tế cho người nhập cảnh
KHAI SỨC KHỎE CHO CÁC ĐỐI TƯỢNG QUAN TRỌNG ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA BẠN SẼ GIÚP LIÊN HỆ VỚI CƠ QUAN Y TẾ KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM
Cảnh báo: Cung cấp thông tin sai sự thật là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị truy tố cổng
…………………… Họ và tên (viết in hoa)…………………………….
Năm sinh
………………………. TÌNH DỤC
Quốc tịch

Số hộ chiếu hoặc số nhận dạng hoặc giấy tờ đi lại hợp pháp khác

……………………
Thông tin du lịch

máy bay …..

  • xe hơi

…..

Khác (Ghi rõ):

Số xe: …………………… Đổ bộ: ……………………….

ngày khởi hành

……………………

READ  Theo luật giáo dục 2019 Cơ sở giáo dục phổ thông bao gồm?

Ngày bổ sung

……………………

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)

Quốc gia/Lãnh thổ

……………………..

Biết chính xác

………………………. Điểm đến (tỉnh/quốc gia) Quốc gia/Lãnh thổ
…………………….. Biết chính xác
-…………………………… Trong 14 ngày qua, bạn có đến thăm quốc gia/khu vực nào không?
Nơi ở sau khi cách ly tập trung Biết rõ ……………………

TRÒN

……………………..

PHÒNG ……………………….
Địa chỉ cư trú sau cách ly ……………………..
Liên hệ tại Việt Nam Biết rõ

……………………

TRÒN ……………………
PHÒNG ……………………
Địa chỉ cư trú tại Việt Nam ……………………….
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng ở Việt Nam (là số Roaming hay số Việt Nam) điện thoại
…………………….. E-mail…………………………………………………… Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) bạn có một trong các dấu hiệu sau?
triệu chứng
Họ không phải sốt
ho
hơi thở ngắn
Đau họng
triệu chứng

Họ không phải
Nôn/buồn nôn


bệnh tiêu chảy

Chảy máu từ da

Đỏ da

Danh mục vắc xin, sinh phẩm sử dụng

Lịch sử tiếp xúc: Bạn đã có trong vòng 14 ngày qua

Họ không phải

Thăm trang trại/chợ động vật sống/lò giết mổ động vật/tiếp xúc với động vật

Tiếp xúc gần (

Chọn cấu trúc cách ly

Cơ sở cách ly tập trung

Cơ sở cách ly tùy chọn

Người khác

Kiểm tra kết quả kiểm tra

Chọn tệp…………………………….

Mã bảo mật

……………………

Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho công tác phòng, chống dịch, dưới sự quản lý của Ban chỉ đạo quốc gia phòng, chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút “Gửi” nghĩa là bạn đã hiểu và đồng ý.
khai báo y tế bằng tiếng anh

MẪU KHAI BÁO Y TẾ
1. Thông tin ca bệnh

Một. Tên và họ:………………………………………………………..

b. Sinh ngày:…………………….. c. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ

D. Quốc tịch:……………………….. e. Công việc: ……………………

2. Địa chỉ liên hệ: Số nhà:………….

Đường phố:………….

Xã/Phường……………………Quận/Thành phố:………………………

Thành phố/Tỉnh: ………….Số điện thoại liên hệ:…………..

Cảm ơn bạn đã đọc bài viết Tờ khai y tế – Cakhia TV . Đừng quên truy cập Cakhia TV Trang web xem trực tiếp bóng đá không quảng cáo hot nhất hiện nay

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *