Phiếu đăng ký tham gia chương trình hỗ trợ thuốc

Rate this post

Đơn xin chương trình hỗ trợ thuốc là đơn tự nguyện xin chương trình hỗ trợ thuốc. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư số 31/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Dưới đây là nội dung chi tiết, mời các bạn tham khảo.

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh………………….

Điện thoại: ……………………………….

Bạn đang xem: Mẫu đơn đăng ký Chương trình Hỗ trợ Thuốc

MẪU ĐĂNG KÝ
Sự tự nguyện tham gia chương trình hỗ trợ thuốc……(1)…….(……(2)…) của người bệnh

Họ và tên bệnh nhân:……………..sinh năm:…………. Giới tính Nam Nữ

Mã bệnh nhân:……Mã chương trình (nếu có): …

Số thẻ BHYT (nếu có) ………… Điện thoại liên hệ: …………

Chẩn đoán: …………………………………………

Họ và tên bác sỹ điều trị, theo dõi hiện tại:……

Sau khi được tư vấn về chẩn đoán và chỉ định điều trị, được cung cấp đầy đủ thông tin về yêu cầu và quyền lợi của Chương trình hỗ trợ thuốc…………….. (………………………………) (gọi tắt là Người chương trình), tôi đồng ý và cam kết:

1. Xác nhận đã được cung cấp đầy đủ thông tin và hiểu rõ quy trình đăng ký, yêu cầu và quyền lợi của Chương trình.

2. Tự nguyện tham gia Chương trình.

3. Tuân thủ lịch khám bệnh và làm các xét nghiệm cần thiết khi bác sĩ yêu cầu.

4. Tôn trọng các quy định về uống và sử dụng thuốc bổ trợ đã được công bố khi đăng ký tham gia Chương trình; chỉ sử dụng thuốc cho các mục đích của Chương trình và không dùng cho bất kỳ mục đích nào khác.

Tìm hiểu thêm: OCOP là gì? Lợi ích khi tham gia và đạt tiêu chuẩn OCOP là gì?
READ  Empathetic là gì? Empathy là gì? Phân biệt Empathy và Sympathy

5. Thông báo cho bác sĩ điều trị những tác dụng không mong muốn, dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường gặp phải khi sử dụng thuốc. Cho phép bác sĩ điều trị hoặc điều phối viên chương trình (nếu có) ghi lại và chia sẻ thông tin về an toàn thuốc (nếu có) để phục vụ yêu cầu giám sát an toàn thuốc.

6. Không tự ý bỏ điều trị. Trường hợp phải ngừng sử dụng thuốc, bản thân hoặc người nhà phải thông báo rõ lý do cho bác sĩ; đồng thời trả lại số thuốc đã cấp phát nhưng không sử dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

7. Chấm dứt tham gia Chương trình trong trường hợp bác sĩ điều trị quyết định ngừng kê đơn thuốc vì lý do an toàn và hiệu quả điều trị hoặc bản thân và gia đình không tuân thủ quy định dùng thuốc. và việc sử dụng thuốc hỗ trợ Chương trình.

Chữ ký xác nhận
Bệnh nhân
Chữ ký xác nhận
Người nhà bệnh nhân (nếu có)
Chữ ký xác nhận
Bác sĩ
Chữ ký xác nhận
Điều phối viên (nếu có)
(Họ và tên)
Ngày tháng năm…
(Họ và tên)
Ngày tháng năm…
(Họ và tên)
Ngày tháng năm…
(Họ và tên)
Ngày tháng năm…

(1) Tên thương mại của thảo mộc

Tìm hiểu thêm: Làm mát là gì? – Trường Cakhia TV

Đăng bởi: Cakhia TV

Bản quyền bài viết thuộc trường Cakhia TV. Mọi sao chép đều là gian lận!

READ  Office 365 là gì? Nên dùng bản office nào tốt nhất 2022?

/phieu-dang-ky-tham-chuong-trinh-ho-tro-thuoc/

Cảm ơn bạn đã đọc bài viết Phiếu đăng ký tham gia chương trình hỗ trợ thuốc . Đừng quên truy cập Cakhia TV Trang web xem trực tiếp bóng đá không quảng cáo hot nhất hiện nay

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *