Mẫu X06: Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở trong nước

Mẫu X06: Báo mất thẻ ABTC tại địa phương

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA
ngày 5 tháng 1 năm 2013)

BÁO CÁO MẤT THẺ ABTC (1)

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an

1- Họ và tên………………………. 2- Nam, nữ………….

Bạn đang xem: Mẫu X06: Báo mất thẻ ABTC nội địa

3- Sinh năm …………..tháng…………. năm……………………tại……………………..

4- Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Số nhà (làng bản)………………………Đường phố……………

phường (thành phố)……..…….vòng tròn (quận, huyện, thị trấn)…………………… Tôi biết chính xác (thành phố)…………………….

5-Tên, địa chỉ, số điện thoại của doanh nghiệp/cơ quan……………………………………………………….

……………………………………………………

6- Tôi được cấp thẻ ABTC số…………………….. Có giá trị đến ngày…………/……………./……Thẻ ABTC này bị mất ngày…………………… …. ngày…. …………./……………/……………

Lý do mất mát ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

Các vấn đề khác cần báo cáo (nếu có)……………………

……………………

Tôi đề nghị Vụ Pháp chế hủy giá trị thẻ ABTC số…………………….

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai sự thật tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận Thủ trưởng các sở, ban, ngành thành phố khẳng định Người được đề cập trong báo đã bị mất thẻ trong ban chi ủy ban ngành đô thị…………………… Ngày tháng năm………… (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

Làm việc tại…… ngày…………/……………/…… Nhà báo (2) (Ký, ghi rõ họ tên)

(2) Khai thành 02 bản và nộp trực tiếp hoặc gửi 01 bản đến Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an.

Danh mục: Tổng hợp

Nguồn thông dụng: