Mẫu đơn xin xác nhận là người dân tộc ít người ở vùng cao

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
——–o0o———

Bạn đang xem: Mẫu đơn xin xác nhận là người dân tộc thiểu số vùng cao

MẪU XÁC MINH
Là người dân tộc thiểu số ở vùng cao có hộ khẩu thường trú từ 3 năm trở lên

Kính thưa:..……………………………………………………

Tôi tên là:……………………Dân tộc:…………………….

Ngày sinh Nơi sinh:……………………….

CDĐD:……………………………. Ngày và nơi cấp: ………….

Cha tên:…………………….. Dân tộc:……………………..

Mẹ tên:…………………….. Dân tộc:……………………..

Hộ khẩu thường trú (ghi rõ quận/huyện/nơi cư trú, quận/huyện, tỉnh/thành phố):

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Nay tôi làm đơn này kính đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xác nhận tôi là học sinh/sinh viên là người dân tộc thiểu số ở Tây Nguyên có cha hoặc mẹ là người dân tộc thiểu số. Và họ đã đăng ký hộ khẩu tại địa phương hơn 03 năm kể từ ngày … tháng … … đến nay (……..)

Lý do: Xin xác nhận để xin hưởng chế độ phúc lợi tại Trường…………………… theo chính sách hiện hành của nhà nước.

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung nêu trong đơn.

	…………ngày tháng năm………….
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG ……………………….	NGƯỜI NỘP ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên)